Surat Persetujuan Tindakan Perawatan Gigi dan Mulut Menyeluruh Dengan Anestesi Umum (Pembiusan Total)

Yang dalam hal ini bertindak sebagai pemilik ataupun perwakilan pemilik dengan hak kepemilikan penuh (selanjutnya disebut sebagai pemilik pasien) atas hewan peliharaan:

Dengan ini menyatakan bahwa saya memberikan persetujuan sepenuhnya tanpa syarat kepada pihak Groovy Vetcare Clinic untuk melakukan tindakan perawatan gigi dan mulut menyeluruh dengan anestesi umum terhadap hewan peliharaan saya (selanjutnya disebut sebagai pasien). Saya memahami bahwa meskipun semua prosedur akan dilakukan dengan kemampuan terbaik para staf profesional, tidak ada jaminan perawatan atau tindakan akan selalu berhasil, sehingga saya tidak akan menuntut apapun kepada pihak Groovy Vetcare Clinic, dokter hewan, atau staf untuk bertanggung jawab apabila terjadi sesuatu yang tak diinginkan. Saya telah mendapat kesempatan untuk berkonsultasi dengan dokter hewan hingga mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai indikasi, tata cara, tujuan, risiko, komplikasi, prognosis, alternatif, dan hal lain yang berkaitan dengan tindakan terhadap pasien yang seluruhnya saya telah pahami dan setujui, diantaranya:

• Tindakan perawatan gigi dan mulut menyeluruh membutuhkan proses pembiusan total. Proses pembiusan total pada pasien dapat selalu berisiko, termasuk diantaranya kemungkinan komplikasi penyakit hingga kematian, bahkan pada hewan yang tampak sehat sekalipun. Oleh karena itu, sebagai bentuk upaya dokter hewan untuk memperkecil risiko tersebut, tes pemeriksaan darah dibutuhkan untuk mengetahui kondisi kesehatan organ dalam serta indikator-indikator lain yang dapat menjadi parameter penilaian terhadap risiko tindakan anestesi serta perawatan gigi dan mulut bagi pasien.
• Pencukuran serta pemasangan infus pada satu kaki pasien atau lebih perlu dilakukan agar dokter hewan dapat melakukan upaya tindakan untuk mempertahankan tekanan darah, meningkatkan sirkulasi darah, dan digunakan sebagai rute pemberian obat injeksi yang diperlukan selama dan pasca pasien menjalani tindakan.
• Tindakan pencabutan gigi dan/atau bedah mulut perlu dilakukan terhadap gigi atau jaringan bermasalah yang mana dapat menjadi pemicu berbagai penyakit lain di kemudian hari apabila dibiarkan. Tindakan tersebut selalu memiliki risiko seperti akar gigi patah, pendarahan, kerusakan jaringan, patah tulang rahang, maupun risiko-risiko lain yang tidak terduga.
• Pemeriksaan radiologi (x-ray) gigi dan mulut pada kasus tertentu perlu dilakukan agar dokter hewan memperoleh gambaran struktur gigi, akar gigi, serta jaringan lain di bawah garis gusi yang tidak tampak jika hanya dilakukan pemeriksaan fisik. Tindakan pencabutan gigi tanpa pemeriksaan radiologi berisiko menyebabkan komplikasi penyakit bagi pasien.

Saya paham dan menerima bahwa informasi yang saya peroleh sebelum prosedur pembiusan dilakukan pada pasien terkait rencana tindakan-tindakan tersebut di atas dapat berkembang dan juga berbeda dengan hasil akhir nanti. Hal tersebut berkaitan dengan pemeriksaan serta diagnosa menyeluruh yang baru dapat dilakukan oleh dokter hewan di saat pasien dalam keadaan terbius. Saya juga bersedia menanggung seluruh biaya atas segala tindakan yang akhirnya dilakukan meskipun di luar estimasi biaya yang telah saya setujui sebelumnya dan juga biaya lain yang timbul akibat kejadian tidak terduga dari risiko tindakan ini. Dan saya juga akan mematuhi kebijakan pembayaran Groovy Vetcare Clinic.

KEBIJAKAN PEMBAYARAN GROOVY VETCARE CLINIC

• Deposit awal yang harus dibayarkan yaitu minimal Rp2.000.000,00 dengan ditambahkan total biaya pemeriksaan, diagnosispenunjang, pengobatan, dan tes laboratorium yang telah dilakukan sebelum tindakan. Estimasi biaya tindakan yang diberikanadalah perkiraan dan dapat berubah sesuai dengan kondisi pasien selama dan pasca menjalani tindakan.
• Seluruh total biaya tindakan dan penanganan medis harus dilunasi sebelum kepulangan pasien.